söndag 2 mars 2014

Syskonstudie kritiseras

Av Marit Olanders


När det kommer forskning som visar att utebliven amning innebär hälsonackdelar väcker det ingen som helst uppmärksamhet i media. Den här stora sammanställningen av flera forskningsstudier passerade helt obemärkt. Slutsatserna var att barn som inte helammas i sex månader oftare drabbas av magsjuka, och att deras mammor slipper få tillbaka mensen längre. Det finns inga risker med att rekommendera sex månaders helamning som generell policy – men varje mor-barn-par måste naturligtvis bemötas individuellt.

Så kommer det en enda studie som drar slutsatsen att amning eller ej inte spelar någon roll och vips är den en stor nyhet i hela världen, och så även Sverige. Fast den inte på något sätt handlar om helamning bereds Agnes Wold utrymme i seriösa tidningar som Svenska Dagbladet att – helt oemotsagd - att så osäkerhet kring sex månaders helamning-rekommendationen och smutskasta sitt favorithatobjekt WHO-koden.

Det studien kommer fram till är att när man jämförde syskonpar på över fyra år där ett har ammats och det andra inte ammats så finns ingen skillnad i deras hälsa och utveckling. Det skulle alltså betyda att den skillnad i hälsa och utveckling som man ser mellan gruppen ”ammade barn” och ”ej ammade barn” beror på familjeförhållanden och socio-ekonomisk status, inte på amningen i sig. Vilket amningsskeptiker länge har hävdat.

Så entydigt är dock inte resultatet. Flera amningskunniga personer och organisationer har reagerat mot studiens mediala genomslag, se här, här, här, här och här. Huvudinvändningarna mot studien, och dess utformning i media, är som följer:

  • Studien säger inget om skillnader i hälsa före fyra års ålder. Forskaren medger själv att skillnaderna i hälsa för de yngsta barnen, vad gäller bland annat maginfektioner och infektioner i luftvägarna är så väldokumenterade att det inte är någon diskussion om att amning innebär skillnader för nyfödda.

  • Alla barn som ammats över huvud taget utgör en enda stor grupp. Här blandas barn som har ammats en enda gång på förlossningen eller några få dagar med barn som helammats i månad efter månad. Det är en metod som återkommande har kritiserats eftersom den inte bevisar någonting.

- Amning är inte trolleri. Vi kan inte förvänta oss att en enda amning ska göra någon signifikant skillnad, säger amningsforskaren Karleen Gribble.

Gribble är också kritisk till att ställa socio-ekonomiska faktorer och amning i motsättning till varandra.


- De är olika bitar i pusslet. Det är inte antingen/eller utan både amning och socio-ekonomiska faktorer har betydelse.



19 kommentarer:

Anonym sa...

Utmärkt balansering, när nu inte stormedia lyckas med det!

Läs först, skriv sen! sa...

Återigen verkar det som att de på Amningsbloggen inte läst orginalstudien som de avfärdar så lättvindigt. Forskarna använde sig av två mått på amning - ett där det det kodades 1/0 och ett där de frågade om antal veckor som barnet ammades. När de gjorde analysen med antal veckor så ändrades INTE resultaten och därför rapporterar i termer av ammade/inte ammade- vidare så rapporterar de att amning i antal veckor var "positively skewed" (dvs att det var fler som befann sig i den högre delen av skalan) och att de även gjorde en sensitivitetsanalys pga av detta.

Forskarna intresserade sig som du skriver för just LÅNGSIKTIGA utfall - lite svårt att se om tex läs-, matematik och skrivprestationer och självuppfattade skolkompetens har en relation till amning innan 4 års ålder.

Det är så skevt av Marit att skriva att ingen uppmärksammat studierna som hittat fördelar med bröstmjölk när det är de som styrt praxis inom vården sedan lång tid tillbaka.

Att det inte är en stor, långsiktig, "egentlig" skillnad mellan matningssätten är ingen nyhet. Däremot att det bland syskonen som ammats fanns en HÖGRE förekomst av astma har definitivt nyhetsvärde, även om tidigare studier hittat kopplingar mellan amning och allergier.

Här är det viktigt att framhålla att forskarna bakom studien ingenstans påstår att deras studie kan säga att det är amningen som ORSAKAT den högre förekomsten av astma bland de syskon som ammats.

Att en professor i klinisk bakteriologi, då hennes forskning handlar om tarmens normala bakterieflora och dess interaktion med immunsystemet, tillåts utrymme för att kommentera varför det skulle kunna vara såhär är väl egentligen inte särskilt märkligt?

För övrigt tycker jag inte man behöver vara amningsSKEPTIKER bara för att man kan se att båda matningssätt har sina fördelar.

Det verkar som att Marit inte heller läst de artiklar hon länkar till för tex Stuebe och Schwarz kritik mynnar ut i slutsatsen:

"If the conditions that allow breastfeeding make our children smarter and healthier, then we’d best stop fighting about how much breastfeeding matters and focus on fighting for the policies and programs that enable all families to optimize the health of their children."

Stuebe och Schwarz verkar inte heller helt okunniga på området:

Alison Stuebe, MD, MSc, is a maternal-fetal medicine physician, breastfeeding researcher, and assistant professor of Obstetrics and Gynecology at the University of North Carolina School of Medicine. She is a member of the board of the Academy of Breastfeeding Medicine. You can follow her on Twitter at @astuebe.

Eleanor Bimla Schwarz, MD, MS is a clinician and researcher at the University of Pittsburgh, Departments of Medicine, Epidemiology, and Obstetrics, Gynecology and Reproductive sciences.



Marit Olanders sa...

Om studien verkligen skulle visa något så borde forskarna ha delat upp barnen i fler grupper utifrån hur mycket de ammades - delvis, helt och isf hur länge. En enda blandad "any breastfeedinhg grupp gör inget annat än förvirrar. Det är också orimligt att ställa amning och socioekonomiska faktorer i motsatsförhållande när de i själva verket ofta hänger ihop på många sätt.

postdbt sa...

Är jag en amningsskeptiker om jag ser att amning inte alltid är bättre än flaskmatning? Om jag ser att det finns för- och nackdelar med både och? Om jag ser att det finns många faktorer som avgör vad som är bäst i det individuella fallet? Om Jag ser att tillgången till information och möjligheten att göra ett informerat val är viktig för småbarnsfamiljers hälsa?

Anonym sa...

Är det inte bara toppen att valet mellan amning eller ersättning inte ger någon långsiktig påverkan på hur barnen mår och klarar sig i skolan? Då kan fokus läggas på att varje familj ska få göra som de vill, amma i 6månader eller 3 år, eller inte amma alls, utan pekpinnar eller skam. Min förhoppning är att denna typ av undersökningar ska kunna hjälpa till att lugna ner den infekterade debatt som finns i dag. Så att vi i fortsättningen slipper höra ord som amningstaliban eller amningsskeptiker utan i stället kan koncentrera oss på att hjälpa mammor, familjer och deras barn. Så att man kan få hjälp med amning när det behövs, flaskmatning när det behövs, få amma överallt och kunna mata med flaska utan att få kommentarer. Samt att debatten förs sakligt utan smutskastning.
/Marie

Anonym sa...

Marit, som någon skrev ovan så har de tagit hänsyn till amning ja/nej OCH hur många veckor ett barn ammats, dessa olika grupperna visade samma resultat. Det som visas är att fler faktorer än amning har påverkan på hur barn mår och även att socioekonomiska faktorer mm påverkar om/hur länge ett barn ammas varför artikelförfattarna förespråkar att fokus bör läggas på att möjliggöra för fler att amma om de vill (tex föräldraledighet mm)
/Britt

Maria Lindqvist sa...

"Det är olika bitar i pusslet." Ja, precis. Det är därför man måste undersöka förklaringsvärdet hos respektive pusselbit.

Hur mycket av resultatet förklaras av amning? Hur mycket av resultatet förklaras av SES?

Man har alltså gjort det rätt och någon har missuppfattat de statistiska termerna vid genomläsningen.

Anonym sa...

Var står det "att skillnaderna i hälsa för de yngsta barnen, vad gäller bland annat maginfektioner och infektioner i luftvägarna är så väldokumenterade att det inte är någon diskussion om att amning innebär skillnader för nyfödda" någonstans?

Du skriver att författarna medger detta själva men jag kunde inte hitta det någonstans. :(

Anonym sa...

Studien handlar inte om barn från 0-3 år, den handlar om barn från 4-14 år. Det är därför författarna inte redovisar några resultat för barn 0-3 år. Det är inget kontroversiellt med det!

Amning är fortfarande jättebra och studien säger inte att amning är dåligt. Studien säger bara att det går lika bra med flaskmatning i längden. Det är väl inget att bli upprörd över, eller??

Susanne Gräslund sa...

Jag har läst ursprungsstudien nu och tycker att den är intressant i det den studerar, dvs långsiktiga mestadels kognitiva effekter mellan syskon som vuxit upp i samma miljö och där den ena helflaskats och den andra ammats i någon mån (vi vet inte hur mycket eftersom amningen bara anges i antal veckor och inte om det var hel- eller delamning). Självklart får den socieekonomiska statusen för familjen allt större genomslag ju äldre barnen blir. Den lilla negativa effekt som statistiskt sett uppstår genom utebliven amning kompenseras ju allt starkare ju längre tiden går i en i övrigt välmående familj som äter nyttig mat, har goda ankntningsrelationer och en god studietradition.

Problemet är ju hur denna studie tolkas i andra hand där vi fått se en hel del rubriker i stil med att amning inte skulle ge några fördelar alls, eller till och med vara olämpligt som Agnes Wold skrev.

Det är svårt att dra några höga växlar när vi inte vet hur olika syskonen i studien verkligen ammades.

Carolin Frank sa...

Studien är definitivt intressant! Särskilt för amerikanska förhållanden, eftersom man där ännu inte har verkat fatta hur mycket man skulle kunna påverka barns långsiktiga utveckling positivt genom att satsa mer på tidiga interventioner, mödravård, föräldraledighet allmän förskola osv. Författarens poäng är att sådana saker är långt mer viktiga är 6 månaders helamning för barns långsiktiga positiva utveckling. Det har hon alldeles säkert rätt i. Frågan är vad detta säger om svenska förhållande, där man i mångt och mycket har löst dessa problem. Knappast att amning är skadligt dock. Visst är länken mellan amning och astma som dök upp här intressant, verkligen, men den uppmanar snarare till fortsatta studier än till rekommendationer emot helamning.

Carolin Frank sa...

Studien är definitivt intressant! Särskilt för amerikanska förhållanden, eftersom man där ännu inte har verkat fatta hur mycket man skulle kunna påverka barns långsiktiga utveckling positivt genom att satsa mer på tidiga interventioner, mödravård, föräldraledighet allmän förskola osv. Författarens poäng är att sådana saker är långt mer viktiga är 6 månaders helamning för barns långsiktiga positiva utveckling. Det har hon alldeles säkert rätt i. Frågan är vad detta säger om svenska förhållande, där man i mångt och mycket har löst dessa problem. Knappast att amning är skadligt! Visst är länken mellan amning och astma som dök upp här intressant, verkligen, men den uppmanar snarare till fortsatta studier än till rekommendationer emot helamning.

Carolin Frank sa...

Studien är definitivt intressant! Särskilt för amerikanska förhållanden, eftersom man där ännu inte har verkat fatta hur mycket man skulle kunna påverka barns långsiktiga utveckling positivt genom att satsa mer på tidiga interventioner, mödravård, föräldraledighet allmän förskola osv. Författarens poäng är att sådana saker är långt mer viktiga är 6 månaders helamning för barns långsiktiga positiva utveckling. Det har hon alldeles säkert rätt i. Frågan är vad detta säger om svenska förhållande, där man i mångt och mycket har löst dessa problem. Knappast att amning är skadligt! Visst är länken mellan amning och astma som dök upp här intressant, verkligen, men den uppmanar snarare till fortsatta studier än till rekommendationer emot helamning.

Susanne Gräslund sa...

Att astma upptäcktes vara vanligare bland de ammade barnen kan ju bero på att mammor som själva har astma i högre utsträckning har ammat om de kunnat. Det är tydligen väldigt allmänt känt inom den amerikanska hälsovården att amning skyddar mot astma så det känns inte otroligt att det kan vara så.

Anonym sa...

Det kan absolut vara så att de familjer där astma är vanligt väljer att amma mer i hopp om att det ska förebygga astma, men då borde väl inte vara signifikant skillnad mellan ammade och icke ammade barn i samma familj?
/Britt

Suck sa...

Du Läs först, skriv sen, har du själv läst studien? Har du läst några andra studier om amning? Att grovt dela in barn i ammade och icke-ammade och inte ta NÅGON SOM HELST (oj, hoppsan, jag hittade visst caps lock jag med...) hänsyn till om de "ammade" barnen eventuellt tillmatats med ersättning (formula top-ups är norm i USA) är missvisande och oseriöst. När det gäller astma har forskarna gjort en GROV miss när de inte tagit i beaktande exempelvis rökning i familjen (passiv rökning är en stor riskfaktor!) eller om någon i familjen har astma. osv. osv. Studien har en intressant infallsvinkel, men håller inte riktigt måttet på flera punkter. Läs gärna om de kritiska artiklarna Marit länkar till och läs även denna: http://mammalssuck.blogspot.com/2014/03/manufactured-mommy-wars-le-sigh.html

Britt: det var ingen signifikant skillnad mellan ammade och icke ammade barn i samma familj när det gällde astma. Det enda mätvärdet som hade någon slags signifikans när man jämförde syskon var "behavioural compliance" (till ammade barnens "fördel"). Konstigt nog är det inte den uppfattningen man får av den hysteriska nyhetsrapporteringen...

CAPSLOCK 4-LIFE sa...

Suck...som jag skrev... mättes amning på två sätt : dels i ja och nej och dels i antal veckor som barnet ammats. De skilda mätsätten - kategoriskt och kontinuerligt - det var ingen skillnad i resultaten så därför valde författarna att rapportera dikotomiskt. De rapporterar även att den kontinerliga variabel "antal veckor som barnet ammades" var "positively skewed" - du hittade capslock - hitta google också så kan du ta reda på vad det betyder.

Har forskarna kontrollerat ifall en droppe ersättning/regnvatten/homeopatiska drycker nuddat vid barnens mun. Nej, det stämmer. Att detta skulle vara oseriöst tycker jag är väldigt intressant eftersom jag aldrig någonsin sett en amningsförespråkare kalla en studie som visat på resultat som pekat på en fördel av amning ifrågasätta huruvida barnet fått en smakis. Och det var ju skillnader mellan detta mätsätt av amning och flaskmatning - på gruppnivå. Stämmer det alltså inte heller eftersom mätningen var oseriös? Varifrån kom den skillnaden då? Varför försvann den? Det är uppenbart att du inte förstår metodiken. Den finns välbeskriven i studien. LÄS IGEN??

Om någon i familjen har astma? De jämför HELSYSKON. Det här med rökning verkar också något oklart - skulle någon i familjen bara ha rökt när de hade barn som ammades men inte när de hade barn som flaskmatades? Skulle detta alltså ske systematiskt i hela samplet? Det var ju inga ordningseffekter eller andra skillnader. Ligger kanske tobaksbolagen och barnmatsindustrin bakom?

Oavsett så säger inte forskarna att amning ORSAKAR astma. Precis som forskarna aldrig sagt att amning ORSAKAR intelligens, eller att amning ORSAKAR anknytning eller att amning ORSAKAR fred på vår jord.

Direktcitat från studiens diskussion:

"asthma is the one outcome for which breastfeeding duration is consistently associated with poorer childhood health and wellbeing across all three models"...

"When comparing results from between- to within-family estimates, coefficients for 10 of the 11 outcomes are substantially attenuated toward zero and none reach statistical significance (p < 0.05). Moreover, the signs of some of the regression coefficients actually change direction suggesting that, for some outcomes, breastfed children may actually be worse off than children who were not breastfed."...

NONE REACH STATISTICAL SIGNIFICANCE.

Suck sa...

Seriösa studier om amning har fyra månaders helamning som minimikrav för ammade gruppen. Positively skewed har ingen betydelse när vi inte vet mängden bröstmjölk barnet fått i sig. När det gäller långsiktiga effekter är bröstmjölk "dose dependent" om du vill googla den termen. Mätskillnader kan man få fram även med dåliga metoder, men frågan är om resultaten är trovärdiga.

Exempel: om mamman svarat på frågorna har barnet ammats? "ja" hur gammalt var barnet när amningen upphörde helt? "10 veckor" - kan du då med hjälp av dessa två svar veta hur mycket bröstmjölk barnet fått i sig? Något sånär? Nej, det kan du inte. Barnet kan vara helammat och då har barnet alltså fått i sig endast bröstmjölk under tio veckor men sedan har amningen - mycket abrupt? - avslutats och barnet har efter det enbart fått ersättning + annan föda. Men det kan också vara så att barnet helammats några enstaka dagar och sen delammats resten av tiden; mål för mål har successivt bytts ut till ersättning och sista två veckorna ammades barnet bara en eller två gånger per dygn tills mjölken sinat helt. (Det senare är ett mycket vanligt amningsmönster, speciellt i USA där flaska är norm och många mammor återgår till jobbet efter bara några veckor. Fri reklam för ersättning och okunskap om amning som ex. myten att delamning skulle vara bättre än helamning eftersom barnet får "best of both" när man tillmatar med ersättning var vanliga på sjuttio- och åttiotalet) I det andra scenariot har alltså barnet de facto fått i sig mer ersättning än bröstmjölk under de tio veckor som det "ammades". All heder till varje mamma oavsett om hon helflaskat, helammat, delammat, hobbyammat eller vilket som helst, men en "vetenskaplig" studie om amning borde ge mer än bara en fingervisning om hur mycket bröstmjölk barnen kan tänkas ha fått i sig. Att ens förvänta sig statistiskt signifikanta skillnader på långsiktiga effekter med de premisserna är absurt.

Jag tror att det är du som missförstår? Det fanns alltså skillnader i förekomsten av astma mellan ammade och icke ammade barn när man jämförde mellan de olika familjerna men inte när man jämförde inom familjer, då försvann skillnaden. Just därför menar jag att riskfaktorer som rökning och ärftlighet borde tagits i beaktande, eftersom astma - om jag tolkat resultaten rätt - var vanligare i vissa familjer än i andra (ganska förväntat) och då drabbade både ammade och flaskmatade barn relativt jämlikt i de familjerna, därför försvann skillnaden. Korrelationen till amning i jämförelsen mellan familjer beror då sannolikt på faktorer associerade till amning, inte på själva amningen. Vilka gemensamma nämnare hade dessa familjer som var mer drabbade av astma (förutom ärftlighetsfaktorn som sannolikt spelar in)? Eftersom jämförelsen mellan familjerna visade på högre förekomst bland ammade barn, tyder det på att familjerna med hög förekomst av astma var familjer med många barn, där fler än ett av barnen ammats? En sannolik förklaring är att barn i familjer med många barn varav flera ammats, i större utsträckning vårdats hemma (och inte på något daycare/kindergarten) fram till skolåldern och om då någon i familjen rökt har barnen utsatts för passiv rökning vilket är en riskfaktor för astma. Denna teori baseras förstås på en hel massa antaganden eftersom studien inte tog i beaktande alla dessa faktorer. Som sagt, en hel massa hysterisk nyhetsrapportering, men väldigt lite substans.

Anonym sa...

Hej!
Jag blir helt matt av detta, innan jag blir stämplad amningsmotståndare vill jag påpeka att jag helammat i över ett år och skulle gärna göra det igen om jag får fler barn, så är jag "godkänd" nu?
Amningsbloggen blir inte tagen på allvar när man väljer att endast ta till sig de studier som är till ens fördel, detta gäller i princip alla grupper men det är sorgligt att det inte kan göras här. Om alla skillnader blir nära noll när man jämför inom familjer, varför är det då bara astma som ska debatteras? För att det är "negativt" i amningens namn? Om allt blir nära noll men det för astmans del beror på kringfaktorer kan det inte vara så att en del av de andra skillnaderna som blir nära noll också egentligen beror på andra faktorer än amning per se.....
Kan det inte få vara positivt, som någon skrev här ovan, att mammor som inte ammar inte behöver oroa sig för sina barns framtid? (Så vida de inte bor i tex Subsahara Afrika, samt att amning skyddar mot vissa typer av infektioner när barnet är mycket litet och ammar)
Mvh, Mindy