Av Eva-Lotta Funkquist
I den bästa av världar testas först behandlingar i flera randomized controlled trials (RCT) och en systematisk sammanställning görs innan behandlingen (eller rådet) börjar användas i befolkningen. Behandlingen uppfyller då alltså kriterierna för att nå den främsta platsen i evidensens hierarki (nivå 1a, se föregående inlägg).
Ett avskräckande exempel som visar på hur illa det kan gå i forskning då rekommendationer införs utan att RCT har genomförts är tidigare råd kring spädbarnets sovläge i Västvärlden. Läs t.ex. här.
I den folkliga traditionen har ryggläget varit normen för spädbarns sömn, genom historien och över hela världen (då det här beskrivs folklivsforskning är kriterierna för nivå 5 eller 6 uppfyllda, se föregående inlägg). På 1940-talet började amerikanska pediatriska auktoriteter förorda magläge (nivå 7). Upprinnelsen till rekommendationen anses vara att man såg fördelar med det framstupa sidoläget vid transporter av skadade under t.ex. Korea-kriget. Fler soldater överlevde eftersom läget förhindrade aspiration (den skadade får maginnehåll i luftvägarna). De matningsrutiner som rekommenderades till spädbarn på 50-talet, med glesa matningar och stora matmängder, ansågs innebära en förhöjd risk för aspiration. Man tänkte sig alltså komma runt det problemet genom att rekommendera magläge.
Rekommendationen fick inte stort genomslag i Europa förrän i början av 70-talet efter en europeisk konferens där pediatriker förordade magläge (nivå 7). Nu ökade incidensen av plötslig spädbarnsdöd i hela Västvärlden och blev den vanligaste dödsorsaken bland spädbarn. Att magläget av den äldre befolkningen uppfattades som ett nytt råd med inbyggda faror illustreras av att det finns berättelser om att äldre kvinnor, som hittat barn sovandes i vagnar utomhus, rusat in i t.ex affären och varnat "det ligger ett barn här utanför och sover på mage".
Hur många barn som i Västvärlden har dött p.g.a. den mycket dåligt underbyggda rekommendationen om sovläge går naturligvis inte exakt att fastställa, men att det är outhärdligt många är de som försökt göra uppsakttningar överens om.
Rådet att spädbarn ska sova på mage kan nog ses som en del i processen att separera mor och barn åt. Då barnet sover med mamman och ammar på natten hamnar det automatiskt på rygg då det ammat klart. Under hela 1900-talet drevs många kampanjer för att barnet skulle frigöras från beroendet av mamman. En av dem var att barnet skulle sova i en egen säng. Det är lättare att få ett barn att sova ensamt om man lägger det på magen. Än idag kan man på föräldrasajter hitta diskussioner kring detta och berättelser från föräldrar som väljer att låta barnet sova på mage därför att det är lättare att få det att sova ensamt då. Kanske är det inte en slump att det under 90-talets början, då sjukvården började avråda från magläge, dök upp sömnmetoder (t.ex. femminutersmetoden) som gick ut på att få barnet att sova ensamt på andra sätt .
onsdag 6 juli 2011
Guide till evidensens hierarki (1)
Av Eva-Lotta Funkquist
Medicinska forskningsevidens värderas och graderas ofta i en hierarki. Högst upp hittar man:
Nivå 1a som består av vetenskapliga sammanställningar av s.k. randomized controlled trials (RCT). RCT är studier där man blint har lottat till två (eller flera) grupper, en som får behandling och en kontrollgrupp. Nivå 1b är vetenskapliga sammanställningar av icke randomiserade försök, men där man alltå också har jämfört behandlingsresultat i grupper.
Nivå 2a innehåller enstaka RCT och 2b enstaka icke randomiserade försök.
Nivå 3 består av systematiska sammanställningar av av obseravtionsstudier eller sambandsstudier
Nivå 4 består av enstaka obseravtionsstudier eller sambandsstudier
Nivå 5 består systematiska sammanställningar av beskrivande eller kvalitativa studier
Nivå 6 består enstaka beskrivande eller kvalitativa studier
Nivå 7 består av uttalande av auktoriteter eller expertkommittéer
I den bästa av världar så testas först behandlingar i flera RCT och en sammanställning görs innan behandlingen börjar användas på befolkningen (behandlingen uppfyller då alltså kriterierna för nivå 1a). Tyvärr görs inte alltid detta och det finns många sorgliga exempel på att det kan gå illa i hälsofrågor vid frånvaro av RCT. Vissa gånger anser man dock att det inte går att göra en RCT, trots att det egentligen är önskvärt, p.g.a. av etiska hänsyn. Mjölkersättningen infördes som spädbarnsuppfödning utan att någon RCT gjordes och att det inte görs idag beror på att det inte anses etsikt försvarbart. Frånvaron av RCT gör att en stor del av amningsforskningen alltid kommer att vara behäftad med s.k. bias, d.v.s. oönskade och svårkontrollerade faktorer som påverkar forskningsresultatet.
Medicinska forskningsevidens värderas och graderas ofta i en hierarki. Högst upp hittar man:
Nivå 1a som består av vetenskapliga sammanställningar av s.k. randomized controlled trials (RCT). RCT är studier där man blint har lottat till två (eller flera) grupper, en som får behandling och en kontrollgrupp. Nivå 1b är vetenskapliga sammanställningar av icke randomiserade försök, men där man alltå också har jämfört behandlingsresultat i grupper.
Nivå 2a innehåller enstaka RCT och 2b enstaka icke randomiserade försök.
Nivå 3 består av systematiska sammanställningar av av obseravtionsstudier eller sambandsstudier
Nivå 4 består av enstaka obseravtionsstudier eller sambandsstudier
Nivå 5 består systematiska sammanställningar av beskrivande eller kvalitativa studier
Nivå 6 består enstaka beskrivande eller kvalitativa studier
Nivå 7 består av uttalande av auktoriteter eller expertkommittéer
I den bästa av världar så testas först behandlingar i flera RCT och en sammanställning görs innan behandlingen börjar användas på befolkningen (behandlingen uppfyller då alltså kriterierna för nivå 1a). Tyvärr görs inte alltid detta och det finns många sorgliga exempel på att det kan gå illa i hälsofrågor vid frånvaro av RCT. Vissa gånger anser man dock att det inte går att göra en RCT, trots att det egentligen är önskvärt, p.g.a. av etiska hänsyn. Mjölkersättningen infördes som spädbarnsuppfödning utan att någon RCT gjordes och att det inte görs idag beror på att det inte anses etsikt försvarbart. Frånvaron av RCT gör att en stor del av amningsforskningen alltid kommer att vara behäftad med s.k. bias, d.v.s. oönskade och svårkontrollerade faktorer som påverkar forskningsresultatet.
Amning och tandhälsa hos tvååringar
Av Eva-Lotta Funkquist
Andelen kariesfria barn ökar i Uppsala län. Men det gäller inte i alla områden. Bland barn som lever i utsatta sociala miljöer står utvecklingen still. Därför ska barnen börja kallas till tandhygienisten redan då de är två år. I dagens UNT ger tandhygienisten tips om hur föräldrar kan hålla tandtrollen hos tvååringen borta. De ser ut så här:
Låt barnet dricka vatten då det är törstigt
Låt tänderna vila två timmar efter matintag
Borsta tänderna två gånger per dag
WHO rekommenderar amning tills barnet är två år eller äldre
Tvååringar som ammas vill amma väldigt ofta, betydligt oftare än varannan timme
Amning av tvååringar ger inte karies
Andelen kariesfria barn ökar i Uppsala län. Men det gäller inte i alla områden. Bland barn som lever i utsatta sociala miljöer står utvecklingen still. Därför ska barnen börja kallas till tandhygienisten redan då de är två år. I dagens UNT ger tandhygienisten tips om hur föräldrar kan hålla tandtrollen hos tvååringen borta. De ser ut så här:
Nu vill jag bidra med lite fakta kring tvååringar och amning:
Den här informationen är naturligtvis också viktig att ge då föräldrar kommer till tandhygienisten. Ges den? Vårdkedjan kring barnet måste ge information som logiskt hänger ihop. Amning av tvååringar har många hälsofördelar, men om den ska kringärdas av krångliga hälsoregler, som det dessutom saknas evidens för, kommer mycket få tvååringar att bli ammade. Vilket förstås redan är en realitet.
tisdag 5 juli 2011
Rätten att vara på en offentlig plats
Av Marit Olanders
Nu går diskussionens vågor höga om amning i offentligheten. Som vanligt är det enskilda kvinnor som blir misstänkliggjorda. Det är tydligen lätt att se amning som ett tillfälle för exhibitionistiskt lagda kvinnor att visa brösten på offentlig plats. "Ska man amma ska man göra det diskret och inte sitta och flasha med brösten" är en vanlig åsikt.
Flasha med brösten? Medan man ammar? Man plockar ut de mjölksura inläggen, håller bort en amningssugen bebis och flashar??? Jag har hållit på med frågor om amning i många år, jag har pratat med mängder med ammande mammor i olika åldrar, läst ännu fler kvinnors berättelser och deras rop på hjälp och stöd på olika internetfora och i tryckta medier.
Amning kan kännas uppfyllande, man kan känna sig fullkomlig och livgivande på ett sätt när man ammar som man väldigt sällan annars gör. Men jag har aldrig hört eller läst om någon som ser sina bröst som sexobjekt under pågående amning. Tvärt om blir brösten väldigt avsexualiserade. Man står på BB och byter blöja med sjukhusskjortan vidöppen för att lufta ömma bröst. Man glömmer stoppa tillbaka bröstet i tröjan när det ringer på dörren efter en amning. Man ammar - på bussen, t-banan, i affärer och på fik. För att barnet behöver det. För att det är bra att amma så fort det piper.
Hur är det med förbehållet att det är okej om man ammar, bara man gör det diskret? Är viss amning okej men inte annan? Skam har i alla tider varit ett effektivt sätt att kontrollera kvinnor och barn. Hur ser icke diskret amning ut? Är det när barnet plötsligt släpper taget och låter mjölken spruta? Eller är det när barnet håller om den lediga bröstvårtan med handen? Tvinnandet, eller masserandet, har visat sig ha en funktion. Det ökar oxytocinflödet och hjälper mamman att släppa ifrån sig mjölken. Att utdrivningsreflexen hänger upp sig är ett av de vanligaste amningsproblemen.
Frågan handlar förstås mycket mer än om amning. Lars H Gustafsson formulerar det väl i P4 Extra. Man ska respektera barnet och respektera mamman, det är de som bäst vet när det är dags att amma. Men det handlar också om alla människors lika rätt att röra sig i det offentliga rummet. Får man inte ha med sig sina barn i det man gör innebär det att man själv blir begränsad.
- Att inte få amma sitt barn när det behöver är ett slags diskriminering, säger Lars H Gustafsson. Det är en viss grupp människor som inte är välkomna på offentliga platser på samma villkor som alla andra.
Åhléns säger att amning visst är välkommet hos dem. Vad bra! då blir ju nurse innen en helt igenom positiv manifestation för föräldrars rätt att både vara på offentliga platser och svara på sina barns behov i den takt de uppstår. Då ökar också chansen att man har sett hur fungerande amning ser ut, innan man själv får barn.
Nu går diskussionens vågor höga om amning i offentligheten. Som vanligt är det enskilda kvinnor som blir misstänkliggjorda. Det är tydligen lätt att se amning som ett tillfälle för exhibitionistiskt lagda kvinnor att visa brösten på offentlig plats. "Ska man amma ska man göra det diskret och inte sitta och flasha med brösten" är en vanlig åsikt.
Flasha med brösten? Medan man ammar? Man plockar ut de mjölksura inläggen, håller bort en amningssugen bebis och flashar??? Jag har hållit på med frågor om amning i många år, jag har pratat med mängder med ammande mammor i olika åldrar, läst ännu fler kvinnors berättelser och deras rop på hjälp och stöd på olika internetfora och i tryckta medier.
Amning kan kännas uppfyllande, man kan känna sig fullkomlig och livgivande på ett sätt när man ammar som man väldigt sällan annars gör. Men jag har aldrig hört eller läst om någon som ser sina bröst som sexobjekt under pågående amning. Tvärt om blir brösten väldigt avsexualiserade. Man står på BB och byter blöja med sjukhusskjortan vidöppen för att lufta ömma bröst. Man glömmer stoppa tillbaka bröstet i tröjan när det ringer på dörren efter en amning. Man ammar - på bussen, t-banan, i affärer och på fik. För att barnet behöver det. För att det är bra att amma så fort det piper.
Hur är det med förbehållet att det är okej om man ammar, bara man gör det diskret? Är viss amning okej men inte annan? Skam har i alla tider varit ett effektivt sätt att kontrollera kvinnor och barn. Hur ser icke diskret amning ut? Är det när barnet plötsligt släpper taget och låter mjölken spruta? Eller är det när barnet håller om den lediga bröstvårtan med handen? Tvinnandet, eller masserandet, har visat sig ha en funktion. Det ökar oxytocinflödet och hjälper mamman att släppa ifrån sig mjölken. Att utdrivningsreflexen hänger upp sig är ett av de vanligaste amningsproblemen.
Frågan handlar förstås mycket mer än om amning. Lars H Gustafsson formulerar det väl i P4 Extra. Man ska respektera barnet och respektera mamman, det är de som bäst vet när det är dags att amma. Men det handlar också om alla människors lika rätt att röra sig i det offentliga rummet. Får man inte ha med sig sina barn i det man gör innebär det att man själv blir begränsad.
- Att inte få amma sitt barn när det behöver är ett slags diskriminering, säger Lars H Gustafsson. Det är en viss grupp människor som inte är välkomna på offentliga platser på samma villkor som alla andra.
Åhléns säger att amning visst är välkommet hos dem. Vad bra! då blir ju nurse innen en helt igenom positiv manifestation för föräldrars rätt att både vara på offentliga platser och svara på sina barns behov i den takt de uppstår. Då ökar också chansen att man har sett hur fungerande amning ser ut, innan man själv får barn.
måndag 4 juli 2011
Nurse in i Stockholom
Av Marit Olanders
När Monika ammade i cafét på Åhléns city i Stockholm kom säkerhetsvakter och tvingade ut henne, skriver Aftonbladet. Senare sa varuhuschefen fast att cafét och väktarna hade agerat felaktigt.
Men det är varken fel eller brottsligt att ge sitt barn mat så därför sker det nu en nurse in på Åhléns city. Den 9 juli kl 12.30-15.30 samlas föräldrar och barn i cafét och ammar.
En nurse in är en slags flashmob med amning i fokus.när ammande kvinnor blir utkörda från offentliga inrättningar kan man komma överens om att samlas och amma där vid en viss tidpunkt. Det sker för att visa att det är så här många sm barn äter och att dfet är fel att be kvinnor amma på toaletten - för vem vill äta på toa? Det sker också som en solidaritetshandling med den kvinna som blivit påhoppad på grund av sin amning.
I england och USA har hjållits flera nurse ins men den enda tidigare svenska nurse innen mig veterligen ägde rum på Gotland för några år sedan, när en fullmäktigeledamot inte tilläts amma.
När Monika ammade i cafét på Åhléns city i Stockholm kom säkerhetsvakter och tvingade ut henne, skriver Aftonbladet. Senare sa varuhuschefen fast att cafét och väktarna hade agerat felaktigt.
Men det är varken fel eller brottsligt att ge sitt barn mat så därför sker det nu en nurse in på Åhléns city. Den 9 juli kl 12.30-15.30 samlas föräldrar och barn i cafét och ammar.
En nurse in är en slags flashmob med amning i fokus.när ammande kvinnor blir utkörda från offentliga inrättningar kan man komma överens om att samlas och amma där vid en viss tidpunkt. Det sker för att visa att det är så här många sm barn äter och att dfet är fel att be kvinnor amma på toaletten - för vem vill äta på toa? Det sker också som en solidaritetshandling med den kvinna som blivit påhoppad på grund av sin amning.
I england och USA har hjållits flera nurse ins men den enda tidigare svenska nurse innen mig veterligen ägde rum på Gotland för några år sedan, när en fullmäktigeledamot inte tilläts amma.
fredag 1 juli 2011
Vad är professionellt förhållningssätt? (4)
Av Eva-Lotta Funkquist
När man som sjukvårdspersonal möter blivande eller nyblivna föräldrar ska information man lämnar bygga på evidensbaserad forskning. Personligt tyckande och åsikter har ingenting i vården att göra. Att förorda reglerad amning; att hävda att barnets tänder ska borstas efter amning; att säga ettåringen bara bör amma morgon och kväll eller att amning av tvååringar är äckligt är oprofessionellt. Det håller nog de flesta med om. Men det finns även andra problem.
Forskning visar ofta motstridiga och oförenliga resultat. Råd som faktiskt bör följas kan inte ändras efter alla forskningsnyheter som presenteras. Men ett allt för trögt rådgivningssystem riskerar medföra hälsorisker. Jag födde mitt första barn 1991. Då hade man sedan några år kunnat läsa i tidningarna att forskare på andra håll i världen hävdade att att spädbarn borde sova på rygg (för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd). Från början var evidensen inte så starka. Först 1992 ändrade socialstyrelsen den svenska rekommendationen. Jag minns att en del nyblivna föräldrar fick svaret "det var det dummaste jag har hört" då de i vården frågade om de borde låta barnet sova på rygg. Jag lät mitt nyfödda barn sova på mage.
Att hantera evidens i amningsfrågor professionellt kanske inte främst bör handla om att vara påläst på all amningsforskning och sedan ge evidensbaserade råd, utan mer att känna till de vårdrutiner som är viktiga att följa för att föräldrar ska kunna fatta egna informerade val. Om man som personal tillmatar med ersättning på BB utan medicinska skäl eller ger handgriplig amningshjälp riskerar resultatet bli kortare amning eftersom detta är vårdhandlingar som försvårar vägen till en fungerande amning. Att undvika dessa vårdhandlingar och att man som personal vet om riskerna med dem är därför viktigt; ändå uppskattas ofta att ca. 30% av alla nyfödda på svenska BB få tillmatning och kanske är andelen mammor och barn som får handgriplig amningshjälp lika stor.
Det finns forskning som visar att utbildning av personal i amningsfrågor ger fler kvinnor möjlighet att amma. Som vi skrivit om tidigare här på bloggen så leder s.k. processorienterad amningsutbildning av personalen till ett mer faciliterande (stödjande) förhållningssätt genemot föräldrar och också till att fler kvinnor ammar. Dessutom finns det goda skäl att anta att även den som inte vill amma gagnas av ett att personalen har ett mer faciliterande förhållningssätt.
När man som sjukvårdspersonal möter blivande eller nyblivna föräldrar ska information man lämnar bygga på evidensbaserad forskning. Personligt tyckande och åsikter har ingenting i vården att göra. Att förorda reglerad amning; att hävda att barnets tänder ska borstas efter amning; att säga ettåringen bara bör amma morgon och kväll eller att amning av tvååringar är äckligt är oprofessionellt. Det håller nog de flesta med om. Men det finns även andra problem.
Forskning visar ofta motstridiga och oförenliga resultat. Råd som faktiskt bör följas kan inte ändras efter alla forskningsnyheter som presenteras. Men ett allt för trögt rådgivningssystem riskerar medföra hälsorisker. Jag födde mitt första barn 1991. Då hade man sedan några år kunnat läsa i tidningarna att forskare på andra håll i världen hävdade att att spädbarn borde sova på rygg (för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd). Från början var evidensen inte så starka. Först 1992 ändrade socialstyrelsen den svenska rekommendationen. Jag minns att en del nyblivna föräldrar fick svaret "det var det dummaste jag har hört" då de i vården frågade om de borde låta barnet sova på rygg. Jag lät mitt nyfödda barn sova på mage.
Att hantera evidens i amningsfrågor professionellt kanske inte främst bör handla om att vara påläst på all amningsforskning och sedan ge evidensbaserade råd, utan mer att känna till de vårdrutiner som är viktiga att följa för att föräldrar ska kunna fatta egna informerade val. Om man som personal tillmatar med ersättning på BB utan medicinska skäl eller ger handgriplig amningshjälp riskerar resultatet bli kortare amning eftersom detta är vårdhandlingar som försvårar vägen till en fungerande amning. Att undvika dessa vårdhandlingar och att man som personal vet om riskerna med dem är därför viktigt; ändå uppskattas ofta att ca. 30% av alla nyfödda på svenska BB få tillmatning och kanske är andelen mammor och barn som får handgriplig amningshjälp lika stor.
Det finns forskning som visar att utbildning av personal i amningsfrågor ger fler kvinnor möjlighet att amma. Som vi skrivit om tidigare här på bloggen så leder s.k. processorienterad amningsutbildning av personalen till ett mer faciliterande (stödjande) förhållningssätt genemot föräldrar och också till att fler kvinnor ammar. Dessutom finns det goda skäl att anta att även den som inte vill amma gagnas av ett att personalen har ett mer faciliterande förhållningssätt.
Vad alla borde veta om amning
Av Marit Olanders
"Orsakerna till bröstkomplikationer [vid amning] är omdiskuterade och otillräckligt kända", skriver Amsak, amningssakkunniga i Stockholms län, i skriften Regionalt vårdprogram - Bröstkomplikationer i samband med amning. Dock pekar Amsak på några omständigheter som gör att risken för smärtsam amning och problem med sår och infektioner ökar:
"Orsakerna till bröstkomplikationer [vid amning] är omdiskuterade och otillräckligt kända", skriver Amsak, amningssakkunniga i Stockholms län, i skriften Regionalt vårdprogram - Bröstkomplikationer i samband med amning. Dock pekar Amsak på några omständigheter som gör att risken för smärtsam amning och problem med sår och infektioner ökar:
- Schemastyrd aming. Redan 1753 konstaterade en Nelson att mödrar til barn som ammades vid behov hade färre bröstkomplikationer. Att begränsa barnets amning och att amma efter schema ökar risken för såriga bröstvårtor, bröstkomlikationer och att amningen avbryts i förtid. Att mamman avbryter eller tidsbegränsar amningen gör dessutom att barnet inte får tillfälle att amma så mycket som behövs för att hålla mjölkbildningen igång på en tillräckligt hög nivå.
- För litet tag om bröstet. Detta är den underliggande orsaken till bröstkomplikationer. När barnet har för lite bröst i munnen, kanske bara själva bröstvårtan, kan bröstvårtan nötas och det kan bli sår. Barnet kan inte "mjölka" bröstet effektivt och flödet av mjölk bli mindre. Det kan leda till att mjölk inte kommer ut ur bröstet utan blir stående. Det kan leda till inflammation och minskad mjölkbildning, som i sin tur kan leda till att barnets tillväxt blir långsammare och att bröstmjölksersättning introduceras.
Att inte begränsa amningarna och att se till att barnet har tillräckligt stort tag om bröstet (vilket ibland inte går p g a tillstånd hos barnet, som kort tungband) är kanske de viktigaste råden man kan ge för att amningen ska fungera i början. Det är förstås inte alltid så enkelt, men om alla små korta välmenande texter om amning fokuserade på dessa två så tror jag att det hade varit en bra start.
Prenumerera på:
Inlägg (Atom)