Syskonstudie kritiseras

Av Marit Olanders


När det kommer forskning som visar att utebliven amning innebär hälsonackdelar väcker det ingen som helst uppmärksamhet i media. Den här stora sammanställningen av flera forskningsstudier passerade helt obemärkt. Slutsatserna var att barn som inte helammas i sex månader oftare drabbas av magsjuka, och att deras mammor slipper få tillbaka mensen längre. Det finns inga risker med att rekommendera sex månaders helamning som generell policy – men varje mor-barn-par måste naturligtvis bemötas individuellt.

Så kommer det en enda studie som drar slutsatsen att amning eller ej inte spelar någon roll och vips är den en stor nyhet i hela världen, och så även Sverige. Fast den inte på något sätt handlar om helamning bereds Agnes Wold utrymme i seriösa tidningar som Svenska Dagbladet att – helt oemotsagd - att så osäkerhet kring sex månaders helamning-rekommendationen och smutskasta sitt favorithatobjekt WHO-koden.

Det studien kommer fram till är att när man jämförde syskonpar på över fyra år där ett har ammats och det andra inte ammats så finns ingen skillnad i deras hälsa och utveckling. Det skulle alltså betyda att den skillnad i hälsa och utveckling som man ser mellan gruppen ”ammade barn” och ”ej ammade barn” beror på familjeförhållanden och socio-ekonomisk status, inte på amningen i sig. Vilket amningsskeptiker länge har hävdat.

Så entydigt är dock inte resultatet. Flera amningskunniga personer och organisationer har reagerat mot studiens mediala genomslag, se här, här, här, här och här. Huvudinvändningarna mot studien, och dess utformning i media, är som följer:

• Studien säger inget om skillnader i hälsa före fyra års ålder. Forskaren medger själv att skillnaderna i hälsa för de yngsta barnen, vad gäller bland annat maginfektioner och infektioner i luftvägarna är så väldokumenterade att det inte är någon diskussion om att amning innebär skillnader för nyfödda.

• Alla barn som ammats över huvud taget utgör en enda stor grupp. Här blandas barn som har ammats en enda gång på förlossningen eller några få dagar med barn som helammats i månad efter månad. Det är en metod som återkommande har kritiserats eftersom den inte bevisar någonting.

- Amning är inte trolleri. Vi kan inte förvänta oss att en enda amning ska göra någon signifikant skillnad, säger amningsforskaren Karleen Gribble.

Gribble är också kritisk till att ställa socio-ekonomiska faktorer och amning i motsättning till varandra.


- De är olika bitar i pusslet. Det är inte antingen/eller utan både amning och socio-ekonomiska faktorer har betydelse.

"Mitt barn vill amma hela tiden, hjälp!"

av Julia Ilke

Din nyfödda skatt ammar och ammar och tycks missnöjd så fort hen inte har tutten i munnen. Vad är det för fel egentligen? Räcker inte mjölken eller varför blir hen inte mätt och nöjd någon gång?

Vanliga funderingar hos den nyblivna föräldern men som inte är något att oroa sig för! Att barnet vill äta hela tiden beror på att magsäcken hos ett litet barn är extremt liten och därför behöver de äta lite och ofta, väldigt ofta. Och det gäller dag som natt.

När man ammar mest hela tiden är det viktigt att man har en bekväm amningsposition, nära till vatten att dricka själv och varför inte en ljudbok att lyssna på också.
Att ligga och amma tycker många är bekvämt. Man kan antingen ligga på rygg med kuddar under överkroppen så att man kommer upp lite och så ha barnet liggandes på sin kropp. Man kan också ligga på sidan och för att inte spänna sig då kan man lägga kuddar bakom ryggen, prova det för det gör mer skillnad än man kanske tror. Har man lite större bröst kan man också ligga i framstupa-sido-läge med bebisen på sidan och amma från den övre bröstet. Det ska vara bekvämt att amma så ge dig inte förrän du hittat positioner du gillar.

Även om barnet är mätt och inte äter längre så vill det ligga kvar vid bröstet. Varför? Jo, för att det är den bästa plasten på jorden så klart! Nära mammans varma kropp. Nära hennes hjärta vars slag är så bekanta. Nära hennes hud som doftar så tryggt. Att ett barn inte är nöjt när det inte får vara nära sin mamma eller pappa betyder inte att något är fel, det betyder bara att barnet väldigt gärna vill vara nära dig eftersom det känner sig tryggast där. 

Barndödligheten skulle kunna minskas med 45 %

av Julia Ilke

Unicef skriver på sin blogg den 1 augusti om barndödlighet och amning. De anger siffror som tål att tänkas på:

45 %, så mycket skulle barndödligheten kunna minskas om alla barn ammades exklusivt från födseln till sex månaders ålder. Störst är effekten i länder där smittsamma sjukdomar, näringsbrist och smutsigt vatten är vanligt.

165 miljoner barn under två år lider av näringsbrist. En situation som skulle se betydligt bättre ut om barnen ammades.

39 % av världens barn ammas exklusivt det första halvåret.

Med tanke på att bröstmjölk är gratis och ger barnen precis allt de behöver i form av näring och antikroppar så är det ingen underdrift att som Unicef påstå att amning är den billigaste och mest effektiva metoden för att rädda barns liv.

att ha för lite mjölk

av Julia Ilke

I det här inlägget tänkte jag ta upp det här med att ha för lite mjölk. Hur vet man om man har det? Kan man ha för lite mjölk? Kan man öka produktionen? Frågorna är många och i det här inlägget tittar vi på några av dem.

Hur vet man om man har för lite mjölk?

Det saknas forskning på hur mycket mjölk som är normalt eller nödvändigt att producera och det finns inte heller någon direkt diagnos som heter ”för lite mjölk”. Ändå upplever en del mammor att de har för lite mjölk och det kan grunda sig på att barnet inte tycks bli nöjt efter amning, att barnet inte växer som det ska eller för att brösten inte känns som att de är fulla med mjölk. I vissa fall kan det vara så att man verkligen har för lite mjölk men oftast misstolkar man ovan nämnda tecken som tecken på för lite mjölk.

Att barnet är missnöjt när det inte ligger vid bröstet behöver inte betyda att det är hungrigt. Amning är mer än mat och små barn trivs ofta bäst liggandes nära mammans kropp och med tillgång till bröstet för att äta eller bara snutta.

Att barnet inte går upp i vikt som det ”ska” behöver inte vara ett problem. Vikten berättar inte mycket mer än just hur mycket barnet väger. För att veta hur väl barnet växer och utvecklas är det bättre att se till hur barnet växer på längden.

Att brösten inte känns fulla med mjölk beror på att mjölkproduktionen efter ett tag ställer in sig på rätt mängd efter barnets behov. De där sprängfyllda ballongerna som man har den första tiden är inget man behöver ha hela tiden man ammar, och tur är väl det! Mjuk och mindre bröst är alltså inget att oroa sig för utan mjölken finns där ändå.

Kan man ha för lite mjölk?

Det finns fall där brösten är underutvecklade och inte kan producera mjölk men detta är ovanligt. Troligare orsaker är att man ammar för sällan, att man feltolkar situationen eller att man känner sig stressad vilket hämmar utdrivningsreflexen.

Hur ökar man mjölkproduktionen?

Öka produktionen kan man göra genom att ha mycket hud-mot-hudkontakt med sitt barn. Hormonet oxytocin som utsöndras då är viktigt för mjölkproduktionen samt att barnet påminns om att det ska äta när det får vara nära mammans kropp. Att amma för sällan kan nämligen göra så att mjölken börjar sina och för att öka produktionen kan man således göra tvärtom, amma oftare! I början och i vissa perioder kan det verkligen vara så att man ammar i princip dygnet runt och det är inget konstigt med det utan precis som det ska vara. Det är även normalt om ett barn ammar oregelbundet och det ibland går fem minuter mellan amningstillfällena medan det ibland går fem timmar. Försök att slappna av i detta men var uppmärksam på barnets signaler så brukar barnet själv tala om när och hur mycket det behöver äta.

Stress och att vara spänd kan hämma utdrivningsreflexen. Är man stressad behöver man ta tag i det och kanske be om eller kräva avlastning för att man ska få sova ut och ta hand om sig själv en stund. Gör det ont när man ammar så att man spänner sig kan man söka hjälp på BVC eller hos en hjälpmamma för att få till rätt grepp så att sår inte uppstår. I stunden kan man påminna sig om att andas djupt och sitta bekvämt för att på så vis minska stressen och hjälpa mjölken att rinna till.

Källor:

Föreläsning med professor emeritus Torsten Tuvemo.

Amningshjälpen.se

ny forskning om hjärnutveckling hos barn

av Julia Ilke

En ny studie från Brown University har undersökt hur amning versus ersättning påverkar barns hjärnutveckling. Med hjälp av MRI (magnetresonansavbildning) undersöktes barn som ammats exklusivt i minst tre månader och jämfördes med barn som fått ersättning och resultatet visade att de ammande barnen vid två års ålder hade en bättre hjärnutveckling i de områden som handlar om språk, känslor och kognition. Det skiljde 20-30% i tillväxt mellan grupperna och forskarna säger att de blev förvånade att en så stor skillnad kunde ses så tidigt i barnens utveckling. Resultaten från hjärnavbildningen backades även upp av kognitiva tester där de ammande barnen gjorde bättre ifrån sig gällandes språk, synintryck och motorisk utveckling.

Studien undersökte även vilken effekten en längre tids amning har på hjärnutvecklingen genom att jämföra barn som ammat i över ett år men barn som ammat mindre än ett år. Även här visade det sig att gruppen som ammade mest hade bäst hjärnutveckling och särskilt i områden ansvariga för den motoriska utvecklingen.

Det speciella med den här studien är att man använt hjärnavbildning för att undersöka effekterna på små barn. Tidigare forskning har mest använt beteendestudier och man har undersökt personer i vuxen ålder. Resultaten har dock varit de samma, de som ammat har haft något bättre resultat vid test som mäter kognitiva förmågor.

Tillägg: Då forskningsartikeln inte finns ute än så grundar sig detta inlägg på vad andra skrivit om forskningen. Förhoppningsvis kommer artikeln läggas ut på PubMed och då kan man läsa den själv och dra slutsatser. 

Källa:

Sean C.L. Deoni, Douglas C. Dean, Irene Piryatinksy, Jonathan O'Muircheartaigh, Nicole Waskiewicz, Katie Lehman, Michelle Han, Holly Dirks. (2013). Breastfeeding and early white matter development: A cross-sectional study. NeuroImage.

80 eller 6 amningstillfällen per dygn?

av Julia Ilke

En orsak till att många föräldrar tror att det är något som inte stämmer när barnet vill amma precis hela tiden är alla de felaktiga ”faktan” som cirkulerar kring frågan. I det här inlägget presenteras alternativa svar på dessa påståenden.

- På BVC får man ofta höra att ett barn över sex månader inte behöver äta på natten.

Rent fysiologiskt har de säkert rätt, ett barn över sex månader kan i teorin få i sig tillräckligt med näring under sina vakna timmar för att inte gå ned i vikt. Men amning är för det första mer än bara mat. Att amma på natten är närhet, trygghet och hjälp att somna om. Alla barn kommer inte heller till ro på dagen för att kunna äta tillräckligt och i de fallen behöver barnet så klart få äta sig mätt på kvällen och natten när intrycken är färre och barnet kan amma på i lugn och ro.

När BVC trycker på att nattmaningen bör upphöra vid sex månader är risken stor att många känner en skuld för att de inte ”lyckas” sluta, när det egentligen kan vara helt i sin ordning att barnet ammar.

-På sidan babycenter.com skriver de att ”Förmodligen kommer ditt barn att vilja amma 8-15 gånger per dygn. I slutet av första veckan har detta förmodligen minskat och "landat" på 6-8 amningstillfällen per dygn.” De skriver även uttryckligen att ett tecken på att barnet inte får tillräckligt med mjölk är just ”Ditt barn verkar otillfredsställt efter amning” och ”Ditt barn vill amma konstant.”

Påståenden som dessa florerar på flera liknande sidor vilket är tråkigt och direkt skadligt. De flesta barn är INTE nöjda med att amma 6-8 gånger per dygn.

Ur ett biologiskt och evolutionärt perspektiv är det normalt att ett barn som har fri tillgång till bröstet söker sig dit för en slurk 4-6 ggr i timmen under sina 3-4 första levnadsår. I vårt samhälle vore detta en mardröm för en del, en dröm för andra men verklighet för nästan ingen.

Jag kan inte låta bli att räkna lite på detta, vi har alltså under evolutionens gång anpassats till att som barn få amma 4-6 ggr i timmen under de vakna timmarna och något mindre under natten. Låt oss säga att det ger ett snitt på 5 ggr i timmen under 14 vakna timmar och 1 ggr i timmen under nattens 10 timmar. Totalt blir det 80! 80 mindre slurkar per dygn eller rejäla matningar 6 gånger per dygn? Även om man inte väljer att låta barnet ha helt fri tillgång till bröstet så tycker i alla fall jag att dessa siffror ger lite perspektiv. Den egna sanningen kanske hamnar i mitten någonstans och förhoppningsvis är det några färre som nu behöver oroa sig för att något skulle vara fel när barnet vill amma konstant.

Vill du läsa mer om naturlig amningsfrekvens rekommenderar jag Göran Burenhults bok ”Det ofullkomliga djuret” och kapitlet som heter ”Varför gråter barnen på Trobrianderna nästan aldrig?”

Raynaud's fenomen är ofta en förbisedd åkomma vid amningsproblem

Eva-Lotta Funkquist

Kvinnor som har en kronisk djup smärta vid amning och som söker vård blir ofta behandlade med svampmedicin. En del kvinnor blir inte hjälpta. Genom att granska journaler hittade forskare 22 kvinnor som istället gavs diagnosen Raynaud's fenomen. Det vanligaste symtomen på fenomenet är dålig perifer cirkulation och vita fingrar vid kyla. Tolv av kvinnorna behandlades med läkemedelssubstansen nifedipine (svenskt läkemedel t.ex. Adalat). Åttiotre procent blev hjälpta av behandlingen. Läs mer om artikeln här.

Går det verkligen lika bra med flaskan?

av Julia Ilke

”Det går så klart lika bra med flaskan” är ett påstående som dyker upp nästan varje gång amning är uppe för debatt. Det är som att flaskan måste få ett erkännande för att det fortsatta samtalet om amning inte ska kunna beskyllas för att vara en del av den här så kallade ”amningshetsen”, men jag frågar mig vad man egentligen menar? Ur vilka aspekter går det lika bra? Är det i fråga om anknytningen som bröstet är utbytbart mot en flaska? Är det näringsinnehållet som anses vara detsamma? Är det barnets medfödda behov av att suga som tillfredsställs lika bra med plastnappar? Frågetecknen är flera men jag har nog aldrig hört någon som förklarar vad de egentligen menar när de påstår att det går lika bra med flaskan.

En aspekt där det INTE går lika bra med flaskan är när det kommer till innehållet i bröstet versus innehållet i en flaska ersättning och effekterna detta har på barnets hälsa och utveckling. Unicef har gått igenom forskningen och sammanställt en lista med effekterna av att växa upp på bröstmjölk eller ersättning. 

Unicefs slutsats är att barn som växt upp på ersättning löper en ökad risk för:

- infektioner i mage- och tarm

- infektioner i luftvägarna

- urinvägsinfektioner

- öroninfektioner

- allergiska besvär som eksem och astma

- diabetes typ 1 och 2

- övervikt

- leukemi

- plötslig spädbarnsdöd

Barn som fått bröstmjölk har bättre/lägre risk för:

- Neurologisk utveckling

- Kolesterolvärden

- Blodtryck

- Mun- och tandhälsa

- Hjärt- och kärlsjukdom senare i livet

- Cancer

Ska man tro Unicef får man väl nästan säga att påståendet om att det går lika bra med flaskan är en sanning med modifikation, eller?

nej tack till barnmatsreklamen

av Julia Ilke

Förra veckan damp det ner ett paket från Nestlé i min brevlåda och idag mottog jag ett från Semper. Det är som om de bara stått och väntat på att pojken ska bli sex månader gammal så att de har lagen på sin sida och kan börja marknadsföringen riktad till barn.

Personligen blir jag rätt förbannad av den här typen av utskick. Jag har inte bett om deras information som egentligen bara är illa dold reklam och jag har verkligen inte bett om att få hem massor av smakprover som ändå bara hamnar i soporna. Att kasta påsarna med gröt och välling var dock inte helt lätt, vilket förvånade mig själv! Jag är fast övertygad om att amma länge och jag är lika fast övertygad om att introduktionen av annan mat ska ske genom den så kallade BLW-metoden. Det tar emot att slänga mat och det i kombination av hur lätt det är att använda något man fått hem gratis gör att jag måste säga att jag är motståndare till den här typen av reklam. Nu lyckades jag visserligen låta påsarna fortsätta ner i soporna men jag tänker på dem som kanske inte är lika fasta i sina övertygelser och som tror på att det som står i reklamhäftet är helt och fullt sant.

Att skicka ut dessa ”informations”- och provsmakningspaket anser jag inte är annat än ful reklam som riskerar att få föräldrar att tro att deras barn i princip måste få gröt och välling efter sex-månaders dagen. Så är givetvis inte fallet utan man kan gott och väl fortsätta helamma och när det väl är dags för annan mat finns som sagt även andra metoder är vällingmetoden.

Dysphoric Milk Ejection Reflex 1

Av Eva-Lotta Funkquist

Igår var Caroline af Ugglas med i tv-programmet Sommarpratarna. Hon berättade att då hon ammade fick hon så svåra tvångstankar, att hon skulle skada barnet, att hon alltid ville ha sin man sittandes bredvid sig i soffan just då hon ammade. När hon berättade om sina problem för en barnmorska svarade hon att vissa kvinnor får tvångstankar då de ammar. Caroline tycks därefter ha kunnat hantera sina tvångstankar mycket bättre och vänt sin reaktion till något positvt: hon såg det som att den fanns där för att hon skulle vara uppmärksam på faror.

En kommentator frågade nyligen om amningen i sig kan ge depression och en av våra läsare hittade det här och det här och det här. Det verkar onekligen som om det kan ha varit det här Caroline beskrev. Titta på programmet också vetja!

Fenomenet beror alltså inte på en depression, utan förklaras bero på opassande dopaminreaktion. Reaktionen beskrivs alltså som en form av reflex som kan utlösas av utdrivningsreflexen även vid t.ex pumpning. Enligt artiklarna kan man anta att kvinnor som upplever det här ibland slutar att amma tidigare än de egentligen vill och att kunskap om fenomenet minskar obehaget och kan leda till att kvinnor fortsätter amningen.

Guide till evidensens hierarki (5)

Av Eva-Lotta Funkquist

Ulrika Biberg Thornberg har skrivit en avhandling vid Linköping universitet. Hon har tittat på två saker som hypotetiskt kan påverka barns intelligenskvot; amningstidens längd och fettsyrornas sammansättning i olika kvinnors mjölk. Båda visade sig ha betydelse, ju längre amning och ju bättre sammansättning av omega-3 0ch -6 fettsyror desto smartare barn vid 6.5 års ålder på gruppnivå. I evidensens hierarki hamnar den här studien på nivå 4 (se tidigare inlägg, Evidensens hierarki 1-4, där jag gått igenom tänkbar kritik av studier av det här slaget).

Det har rapporteras om avhandlingen i flera tidningar. När det skrivs om amning i pressen ringer reportern ofta upp en auktoritet för att få ett uttalande. Se t.ex här.

Olle Hernell, professor i pediatrik vid Umeå universitet, säger att det finns flera studier som visar att amning förbättrar den kognitiva förmågan, och han fortsätter:

– Men det finns lika många studier som inte stödjer den slutsatsen. Så helt solklart är det inte. Personligen tror jag att det är jättebra att amma, men om det gör barn smartare återstår att se.

Den här sortens kommentarer i samband med redovisande av forskning är vi så vana vid att vi inte särskådar dem närmare och vi kanske t.o.m. tyckar att de är lite bekvämt tilltalande. Olle tycks veta att det finns evidens på nivå 3; när man sammanställer forskningen finns det lika många studier som visar att amning förbättrar den kognitiva förmågan och som visar att amning inte har någon påverkan. Han kanske har läst någon sådan sammanställning av amningsforskning och kognitiv förmåga, eller t.o.m. gjort en själv, som inte jag har läst eller hittat. En ofta citerad reviewartikel är annars den här. Som framgår visar den sammanställningen att amning har betydelse för barns kognitiva utveckling. Kanske beror Olles uttalande på att det är lite bekvämt även för honom att svara så?

Guide till evidensens hierarki (4)

Av Eva-Lotta Funkquist

Innan behandlingar eller mediciner införs i vården ska de helst testas i randomized controlled trials (RCT) (se Guide till evidensens hierarki 1). Tyvärr görs detta långt ifrån alltid. Då mjölkersättning infördes som spädbarnsuppfödning gjordes det t.ex. inte och att det inte görs idag beror på att det inte anses etsikt försvarbart. Frånvaron av RCT gör att en stor del av amnings- och flaskuppfödningsforskningen alltid kommer att vara behäftad med s.k. bias, d.v.s. oönskade och svårkontrollerade faktorer som påverkar forskningsresultatet.

Hur borde då en RCT se ut då det gäller bröstmjölksersättning? Kanske så här: Mammorna som deltar i studien lottas till grupperna mjölkersättning/ amning. Information om respektive uppfödningsmetod ges innan förlossningen och deltagarna måste följa informationen. Vissa sjukdomar som kommer vara intressanta och viktiga att undersöka är väldigt ovanliga i befolkning och därför måste grupperna vara mycket stora och en s.k. powerberäkningar på gruppstorlek måste göras i förväg.

Det mänskliga digivningsmönstret innebär att barnet diar väldigt tätt, ofta flera gånger i timmen då det är vaket. Digivningen kompletteras med annan föda då barnet är ungefär sex månader och pågår sedan tills barnet är minst två år. För att forskningsresultatet inte ska påverkas av bias måste det här sättet att inta mjölk på alltså vara lika för båda gruppernas barn.

Jag tror att de flesta som läser detta förstår att forskaren som försöker genomföra studien kommer att få stora problem (och även många av gruppdeltagarna som hypotetiskt skulle vara med i studien). Men det innebär också att de som forskar i amnings- och flaskuppfödningsfrågor har stora problem. Inte nog med att man mycket sällan slumpmässigt lottar deltagarna till de olika grupperna, dessutom uppföds alltså mycket få barn i respektive grupp enligt den mänskliga digivningsstrategin. Ofta jämför man alltså i praktiken mycket korta amningsperioder med ännu kortare och hur barnen praktiskt matas (intervall o.s.v.) är oftast inte känt. Skulle den här forskningen ske på djur skulle den antagligen bli starkt kritiserad och helt enkelt anses otillförlitlig.

Guide till evidensens hierarki (3)

Av Eva-Lotta Funkquist

Innan behandlingar eller råd införs i vården ska det helst vara väl underbyggt att de fungerar och inte har hälsoskadliga bieffekter. Allra helst ska forskningen kring dem hamna högst upp i evidensens hierarki (se tidigare inlägg: Guide till evidensens hierarki 1-2). Ett avskräckande exempel som visar på hur illa det kan gå om forskning hanteras slarvigt är rekommendationerna för spädbarnets sovläge i Västvärlden. Läs t.ex. här.

Rådet att spädbarn ska sova på mage fick stort genomslag i hela Västvärlden i början av 70-talet. Rekommendationen hade då redan sedan länge funnits i USA. När rådet fick genomslag ökade förekomsten av plötslig spädbarnsdöd. Men fanns det inte evidens som tidigt pekade på faror med magläget? Jo, redan 1944 publicerades en deskriptiv studie (kriterierna för nivå 6 var uppfyllda i evidensens hierarki, se tidigare inlägg) som lyfte fram magläge som en riskfaktor för plötslig spädbarnsdöd och författaren ville varna föräldrar för att låta barnet sova på mage.

1985 publicerade så DP Davies en studie i Lancet (nivå 4). Han jämförde incidensen av plötslig spädbarnsdöd mellan Västvärlden och Hongkong. Från 1980 till 1984 konstaterade rättspatologer 15 dödsfall i plötslig spädbarnsdöd i Hongkong. Om incidensen skulle ha varit den samma som i Väst borde det ha konstaterats 800-1200 fall. Davies presenterade tre hypoteser för att förklara sitt fynd: skillnader i sociala faktorer, skillnader i andelen prematurfödslar och, skulle det visa sig, viktigast; majoriteten spädbarnen i Hongkong sov på rygg.

Västvärlden värjde sig och Davies mötte på hårt motstånd. Man ansåg att mortalitetsstatistiken i Hongkong inte var tillförlitlig. Några forskare övertog dock Davies stafettpinne och började designa studier med sovläget som tänkbar hypotes, en av dem var Ed Mitchell från Nya Zeeland. Varför? Kanske på grund av vetenskaplig intuition? Som resonerats kring tidigare här på bloggen så känner framgångsrika vetenskapsmän ofta på sig vad som är rätt, långt innan de exakt kan formulera varför. Kanske var det en äldre kvinna som, tack vare etnologisk forskning, fick Mitchell på rätt spår genom att visa oro för inbyggda faror med ryggläget; "barnet sover ju så djupt". Kanske iakttog han sina egna barn då de sov; barn som sover på rygg väcks lätt av sina egna reflexer. Mitchell genomförde en så kallad fall-kontrollstudie (nivå 4) som också den visade på förhöjda risker med magläge och barnets sovläge blev en av hörnstenarna i en framgångsrik kampanj för att minska fallen av plötslig spädbarnsdöd i Nya Zeeland.

En del av motståndet mot forskningen som visade på ökade risker med magläge kan nog förklaras med rädsla för att skuldbelägga föräldrar. Tanken är nästan svår att ta till sig. Att förlora ett barn därför att man som förälder lagt det att sova på mage. För de flesta föräldrar som förlorat ett barn på det sättet är det nog en klen tröst att man har följt ett råd från en auktoritet. De offentliga av kritiken av auktoriteterna som förordade magläge har också uteblivit. Kanske är orsaken till det att föräldrar som drabbats lägger skulden på sig själva; de borde ha förstått bättre. I Västvärlden uppfattar vi ofta vårt handlande som fria individuella val som vi själva har ansvar för.

Som framgår av genomgången av evidensens hierarki är det ofta svårt att genomföra forskning med den främsta designen. Ofta hamnar studier långt ned i evidensens hierarki. Samtidigt är många råd kring spädbarnsskötsel inte alls baserade på evidens utan på t.ex. uttalanden från auktoriteter. När forskare presenterar hypoteser som ifrågasätter västerländsk spädbarnsvård väcker det ofta starka känslor och ofta kommer argumentet: "så där bör man inte säga för då kan föräldrar skuldbeläggas". Men man kan vända på resonnemanget; hypoteser ska och bör diskuteras öppet och utanför en sluten forskningsvärld. Medicinsk forskning ska vägas och mätas mot all annan tillgänglig forskning. Hur stämmer hypotesen mot forskning kring människans biologiska fungerande och mot annan och närliggande forskning i samma ämne och andra ämnen?

Men hypoteser ska så klart också betraktas som just hypoteser. En del av dem kommer att visa sig stämma, andra inte. Några få av dem kommer att rädda liv.

Guide till evidensens hierarki (2)

Av Eva-Lotta Funkquist

I den bästa av världar testas först behandlingar i flera randomized controlled trials (RCT) och en systematisk sammanställning görs innan behandlingen (eller rådet) börjar användas i befolkningen. Behandlingen uppfyller då alltså kriterierna för att nå den främsta platsen i evidensens hierarki (nivå 1a, se föregående inlägg).

Ett avskräckande exempel som visar på hur illa det kan gå i forskning då rekommendationer införs utan att RCT har genomförts är tidigare råd kring spädbarnets sovläge i Västvärlden. Läs t.ex. här.

I den folkliga traditionen har ryggläget varit normen för spädbarns sömn, genom historien och över hela världen (då det här beskrivs folklivsforskning är kriterierna för nivå 5 eller 6 uppfyllda, se föregående inlägg). På 1940-talet började amerikanska pediatriska auktoriteter förorda magläge (nivå 7). Upprinnelsen till rekommendationen anses vara att man såg fördelar med det framstupa sidoläget vid transporter av skadade under t.ex. Korea-kriget. Fler soldater överlevde eftersom läget förhindrade aspiration (den skadade får maginnehåll i luftvägarna). De matningsrutiner som rekommenderades till spädbarn på 50-talet, med glesa matningar och stora matmängder, ansågs innebära en förhöjd risk för aspiration. Man tänkte sig alltså komma runt det problemet genom att rekommendera magläge.

Rekommendationen fick inte stort genomslag i Europa förrän i början av 70-talet efter en europeisk konferens där pediatriker förordade magläge (nivå 7). Nu ökade incidensen av plötslig spädbarnsdöd i hela Västvärlden och blev den vanligaste dödsorsaken bland spädbarn. Att magläget av den äldre befolkningen uppfattades som ett nytt råd med inbyggda faror illustreras av att det finns berättelser om att äldre kvinnor, som hittat barn sovandes i vagnar utomhus, rusat in i t.ex affären och varnat "det ligger ett barn här utanför och sover på mage".

Hur många barn som i Västvärlden har dött p.g.a. den mycket dåligt underbyggda rekommendationen om sovläge går naturligvis inte exakt att fastställa, men att det är outhärdligt många är de som försökt göra uppsakttningar överens om.

Rådet att spädbarn ska sova på mage kan nog ses som en del i processen att separera mor och barn åt. Då barnet sover med mamman och ammar på natten hamnar det automatiskt på rygg då det ammat klart. Under hela 1900-talet drevs många kampanjer för att barnet skulle frigöras från beroendet av mamman. En av dem var att barnet skulle sova i en egen säng. Det är lättare att få ett barn att sova ensamt om man lägger det på magen. Än idag kan man på föräldrasajter hitta diskussioner kring detta och berättelser från föräldrar som väljer att låta barnet sova på mage därför att det är lättare att få det att sova ensamt då. Kanske är det inte en slump att det under 90-talets början, då sjukvården började avråda från magläge, dök upp sömnmetoder (t.ex. femminutersmetoden) som gick ut på att få barnet att sova ensamt på andra sätt .

Guide till evidensens hierarki (1)

Av Eva-Lotta Funkquist

Medicinska forskningsevidens värderas och graderas ofta i en hierarki. Högst upp hittar man:

Nivå 1a som består av vetenskapliga sammanställningar av s.k. randomized controlled trials (RCT). RCT är studier där man blint har lottat till två (eller flera) grupper, en som får behandling och en kontrollgrupp. Nivå 1b är vetenskapliga sammanställningar av icke randomiserade försök, men där man alltå också har jämfört behandlingsresultat i grupper.

Nivå 2a innehåller enstaka RCT och 2b enstaka icke randomiserade försök.

Nivå 3 består av systematiska sammanställningar av av obseravtionsstudier eller sambandsstudier

Nivå 4 består av enstaka obseravtionsstudier eller sambandsstudier

Nivå 5 består systematiska sammanställningar av beskrivande eller kvalitativa studier

Nivå 6 består enstaka beskrivande eller kvalitativa studier

Nivå 7 består av uttalande av auktoriteter eller expertkommittéer

I den bästa av världar så testas först behandlingar i flera RCT och en sammanställning görs innan behandlingen börjar användas på befolkningen (behandlingen uppfyller då alltså kriterierna för nivå 1a). Tyvärr görs inte alltid detta och det finns många sorgliga exempel på att det kan gå illa i hälsofrågor vid frånvaro av RCT. Vissa gånger anser man dock att det inte går att göra en RCT, trots att det egentligen är önskvärt, p.g.a. av etiska hänsyn. Mjölkersättningen infördes som spädbarnsuppfödning utan att någon RCT gjordes och att det inte görs idag beror på att det inte anses etsikt försvarbart. Frånvaron av RCT gör att en stor del av amningsforskningen alltid kommer att vara behäftad med s.k. bias, d.v.s. oönskade och svårkontrollerade faktorer som påverkar forskningsresultatet.

Fel, fel, fel!

Av Eva-Lotta Funkquist

Klicka på rubriken, ibland undrar jag: var får sjukvårdspersonal allt ifrån och hur ska vi råda bot på det här? Och vad är syftet med att sprida amningsovänliga felaktigheter?

Med risk för att bli tjatig, men det behövs ju uppenbarligen; som biologisk varelse ammar barnet till åtminstone tvåårsåldern. Barn vill amma varje timme eller oftare. Barn ammar också på natten.

För en läkare är det här inte svårt att ta reda på. För en blivande barnläkare borde det väl vara obligatoriskt.

Skärpning Stina Almkvist!

Kort och stramt tungband kan leda till amningsbesvär

Av Marit Olanders

Kort tungband drabbar 3-4% av alla barn och kan medföra amningssvårigheter. Kort tungband bör undersökas som en tänkbar orsak till smärtsam amning.

Tungbandet är den sträng som går mellan munbotten och undersidan av tungan. Den kan vara mer eller mindre elastisk och av olika tjocklek och längd. På en del barn går den ända fram till tungspetsen och när barnet sträcker fram tungan kan denna bli hjärtformad.

Enligt litteraturgenomgången i artikeln Tongue Tie av Hall och Renfrew (2005) drabbas 3-4%, mest pojkar, av kort tungband. Kort tungband kan orsaka amningssvårigheter, men också ge barnet besvär senare i livet som talsvårigheter samt svårigheter att slicka sig själv på läpparna och att tungkyssas.

När ett ammande barn har tillräckligt stort tag om bröstet ligger tungan över den undre gommen och når ända fram till underläppen. Med hjälp av en vågrörelse i tungan mjölkar barnet ut mjölken ur bröstet. Är tungbandet för kort och stramt hindras denna rörelse. Amningssvårigheter kan yttra sig som smärta hos mamman och dålig viktuppgång hos barnet. (Det kan också finnas andra orsaker till smärta och långsam viktuppgång.)

Att klippa tungbandet på en nyfödd är ett relativt enkelt ingrepp. Det kräver inte bedövning och ska utföras av öron-näs-halsläkare. Äldre barn kan behöva bedövning vid ingreppet. Mamman kan ofta känna en förbättring direkt, men ibland kan sår behöva läka och barnet förbättra sin amningsteknik innan amningen fungerar smidigt.

I en studie publicerad i Pediatrics 2002 (Ballard et al) fick mammor med barn med kort tungband skatta sin smärta vid amning med hjälp av VAS-skalan, där 1 är ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärta. Tungbanden på barnen klipptes och efteråt fick mammorna åter skatta smärtupplevelsen. Mammorna skattade smärtan i genomsnitt till 6,9 på VAS-skalan innan barnens tungband klipptes och till 1,2 efteråt.

När ska diagnos ställas och beslut tas om klippning av tungbandet?

Görs det innan amningen kommer igång kan förbättringar som ändå skulle ha infunnit sig felaktigt antas bero på ingreppet. Men dröjer man för länge, kan kvinnor redan ha fått sår på bröstvårtorna eller slutat amma, konstaterar Hall och Renfrew, som råder personal att vänta med ingrepp till efter de första två-tre dagarna.

Tungbandet ska bara klippas om det förväntas leda till förbättringar för amningen eller riskerar ge problem på lång sikt för barnet.

Det finns ingen anledning rutinmässigt leta efter kort tungband men om en mamma har amningssvårigheter ska det övervägas som en av åtskilliga tänkbara orsaker.

Diagnosen ska grunda sig på observation och analys av amnings-/matningsproblem och inte på tungans utseende. Kort tungband måste inte medföra amningsproblem. En del mor-barn-par hittar en amningsteknik som fungerar trots att tungbandet ser kort ut.

Kort tungband kan också påverka barnets förmåga att suga på nappflaska.

Halls och Renfrews slutsats är att kort tungband är ett existerande problem, att tungbandet kan klippas av en person som är utbildad i detta och att det kan göra amningen bekvämare och mera långvarig för mor och barn.

Från Amningsnytt 1/06

D M B Hall & M J Renfrew: Tongue tie. Arch. dis. Child. 2005;90;1211-1215
J L Ballard, C E Auer& J C Khoury: Ankyloglossia: assesment, incidence and effect of frenuloplastyon the breastfeeding dyad. Pediatrics. 2002 Nov; 110(5):e63

Nestlé ger amningsråd

Av Marit Olanders

Mina bröst är mycket ömma.
Nestlé: Med största sannolikhet beror det på att ditt barn inte ligger rätt när du ammar.
(Jag: Ömma bröst kan ha många anledningar, som sår, bakterieinfektion, svampinfektion, mjölkstockning, white nipple syndrome, Raynauds syndrom.)

Det gör helt enkelt för ont att amma.
Nestlé: Om du känner att du inte står ut med smärtan och att dina bröstvårtor blir ömma för snabbt är amningsnapp en sista utväg.
(Jag: Om det verkligen gör för ont för att amma och du vill fortsätta amma så mjölka ur under en period och mata ditt barn på annat sätt medan du får hjälp att komma tillrätta med smärtan. Amningsnapp löser inte problemet med smärtsam amning men kan vara bra vid andra tillfällen. Vill du lägga ner amningen eller ta en paus så gör du förstås det.)

Mitt barn vägrar mitt ena bröst.
Nestlé: Det är tur att man kan luras lite: Flytta helt enkelt ditt barn över till andra sidan utan att vända.
(Jag: Kolla öronvärk och andra fysiska åkommor, testa olika ställninga,r stående liggande sittande.)

Hjälp! Jag har för mycket mjölk!
Nestlé: Är dina bröst hårda och har ditt barn svårt att få tag på dem? Tack och lov är detta oftast bara ett tillfälligt problem under den första tiden efter förlossningen. Det tar lite tid innan det blir balans mellan hur mycket mjölk du producerar och hur mycket mjölk det lilla barnet dricker.
Jag: Läs på Amningshjälpens hemsida.
- - -

Det kan vara skönt att veta att ...
Nestlé: WHO menar att i stort sätt [sic!] alla kvinnor har förmåga att amma sitt barn. Nästan alla problem vid amning kan lösas med bra rådgivning.

Jag: Står man vid vägs ände och inte får amningen att fungera (vilket är mycket troligt om man följer Nestles råd) upplevs antagligen en upplysning om att "alla kan amma" (i stort 'sätt') som ett hån.

Tio fakta om amning

Av Eva-Lotta Funkquist

Who's rekommendation om sex månaders exklusiv amning och sedan delvis amning upp till barnet är två år eller längre brukar beskrivas som osannolik. Att få med sig hela världen ansågs inte möjligt. Motståndet var hårt från den rika världen. Jag minns att när beslutet togs ställde sig deltagarna upp, med de fattiga länderna i spetsen, och applåderade. Det var en segerns dag. Nu fick man inte riktigt med sig alla. Till exempel Sverige införde efteråt egna rekommendationer.

WHO har sammanställt tio fakta om amning. Klicka på rubriken. Det intressanta är att Sverige fortfarande har så mycket att lära av WHO's fakta (för att föräldrarna ska ha en chans att följa de nationella rekommendationerna). Ibland känns det nästan som vi går bakåt istället för framåt i den här frågan.

Amningens fördelar gäller inte bara i fattiga länder. Och ändå i Sverige: nappflaskor används på BB, tillmatning ges utan medicinska skäl, nappar skänks "gratis" då föräldrarna köper barnvagn, BVC rekommenderar smakportioner från fyra månader och lär samtidigt föräldrarna att trappa ut amningen i form av "måltider". Det står fortfarande "från fyra månader" på barnmatsburkarna. I sömnråden rekommenderas att barnen inte ska amma på natten.

Vissa saker känns inte ens svåra att ändra på. Det behövs bara lite vilja.

4% minskad risk för bröstcancer för varje år av amning

av Susanne Gräslund

Hur kommer det sig att det är så få som känner till att amning skyddar mot bröstcancer? Och inte bara lite på marginalen utan man får en ganska ordentlig riskreducering om man ammar i ett par år totalt sett. Så här i Rosa bandet-tider pratas det ju så mycket om bröstcancer, men ingenstans nämns det något om amning, trots att det varit känt i åratal att amning skyddar mot bröstcancer.

Den största studie jag sett på området publicerades i The Lancet 2002 och är en sammanslagning av data från totalt 47 mindre studier på 150 000 kvinnor i totalt 30 länder. Resultaten har sedan tolkats centralt och svaret är entydigt: För varje år en kvinna ammar minskar risken att drabbas av bröstcancer med 4,3 procent. Och effekten är ackumulativ så om en kvinna får tre barn och ammar vart och ett av dem i tre år så kan hon minska risken att drabbas av bröstcancer med närmare 40%. Slutsatsen som ges i denna studie är att den veritabla epidemi av bröstcancer som vi ser i västvärlden idag troligtvis beror på att kvinnor här föder för få barn och ammar dem alldeles för kort.

Amningsnormen som vi har i Sverige idag är oerhört snäv. Man SKA amma när barnet är nyfött och det första halvåret tills det är dags att börja med smakportioner och sedan SKA man avvänja ganska snart efter det för då ska ju barnet bara äta mat och dricka välling. Vi vet inte mycket om hur mycket svenska barn ammas efter ettårsdagen för sedan slutar BVC att föra statistik, men vi vet att det är en ganska liten grupp barn som fortfarande ammas vid ett års ålder. Detta trots att WHO rekommenderar helamning i 6 månader och sedan delamning i 2 år eller mer. Om alla svenska kvinnor följde dessa rekommendationer skulle vi alltså kunna minska mändgen bröstcancerfall i Sverige radikalt.

Jag läste på Rosa bandets hemsida där man stolt proklamerar att 9 av 10 kvinnor idag överlever i minst 5 år efter en bröstcancerdiagnos. Och det är ju förvisso jättebra, men ännu bättre vore väl om en stor andel av de dryga 7000 kvinnor som varje år får denna diagnos slapp hamna där överhuvudtaget med allt vad det innebär av ångest och lidande att genomgå en tuff cancerbehandling. Mycket billigare för samhället dessutom i form av minskade vårdkostnader.

Istället får svenska kvinnor höra ifrån såväl barnläkare och BVC hur viktigt det är att introducera mat, helst redan från 4 månader fast det strider mot rekommendationerna, och att man ska dra ned på eller sluta amma om matintroduktionen går trögt. Att amning nattetid är onödigt utom för pyttebebisar och har man inte slutat nattamma innan det obligatoriska tandhygienistbesöket vid 9 månader så får många höra att det är dags då. Hur kan den svenska sjukvården ge så mossiga råd som i längden innebär en direkt livsfara för tusentals kvinnor årligen? Nej, det är dags att ändra på attityden gentemot amning i vårt samhälle och börja se det som naturligt för kvinnor att amma sina barn åtminstone så länge som WHO rekommenderar. Vi har alla allt att vinna på det!