torsdag 7 juli 2011

Guide till evidensens hierarki (3)

Av Eva-Lotta Funkquist

Innan behandlingar eller råd införs i vården ska det helst vara väl underbyggt att de fungerar och inte har hälsoskadliga bieffekter. Allra helst ska forskningen kring dem hamna högst upp i evidensens hierarki (se tidigare inlägg: Guide till evidensens hierarki 1-2). Ett avskräckande exempel som visar på hur illa det kan gå om forskning hanteras slarvigt är rekommendationerna för spädbarnets sovläge i Västvärlden. Läs t.ex. här.

Rådet att spädbarn ska sova på mage fick stort genomslag i hela Västvärlden i början av 70-talet. Rekommendationen hade då redan sedan länge funnits i USA. När rådet fick genomslag ökade förekomsten av plötslig spädbarnsdöd. Men fanns det inte evidens som tidigt pekade på faror med magläget? Jo, redan 1944 publicerades en deskriptiv studie (kriterierna för nivå 6 var uppfyllda i evidensens hierarki, se tidigare inlägg) som lyfte fram magläge som en riskfaktor för plötslig spädbarnsdöd och författaren ville varna föräldrar för att låta barnet sova på mage.

1985 publicerade så DP Davies en studie i Lancet (nivå 4). Han jämförde incidensen av plötslig spädbarnsdöd mellan Västvärlden och Hongkong. Från 1980 till 1984 konstaterade rättspatologer 15 dödsfall i plötslig spädbarnsdöd i Hongkong. Om incidensen skulle ha varit den samma som i Väst borde det ha konstaterats 800-1200 fall. Davies presenterade tre hypoteser för att förklara sitt fynd: skillnader i sociala faktorer, skillnader i andelen prematurfödslar och, skulle det visa sig, viktigast; majoriteten spädbarnen i Hongkong sov på rygg.

Västvärlden värjde sig och Davies mötte på hårt motstånd. Man ansåg att mortalitetsstatistiken i Hongkong inte var tillförlitlig. Några forskare övertog dock Davies stafettpinne och började designa studier med sovläget som tänkbar hypotes, en av dem var Ed Mitchell från Nya Zeeland. Varför? Kanske på grund av vetenskaplig intuition? Som resonerats kring tidigare här på bloggen så känner framgångsrika vetenskapsmän ofta på sig vad som är rätt, långt innan de exakt kan formulera varför. Kanske var det en äldre kvinna som, tack vare etnologisk forskning, fick Mitchell på rätt spår genom att visa oro för inbyggda faror med ryggläget; "barnet sover ju så djupt". Kanske iakttog han sina egna barn då de sov; barn som sover på rygg väcks lätt av sina egna reflexer. Mitchell genomförde en så kallad fall-kontrollstudie (nivå 4) som också den visade på förhöjda risker med magläge och barnets sovläge blev en av hörnstenarna i en framgångsrik kampanj för att minska fallen av plötslig spädbarnsdöd i Nya Zeeland.

En del av motståndet mot forskningen som visade på ökade risker med magläge kan nog förklaras med rädsla för att skuldbelägga föräldrar. Tanken är nästan svår att ta till sig. Att förlora ett barn därför att man som förälder lagt det att sova på mage. För de flesta föräldrar som förlorat ett barn på det sättet är det nog en klen tröst att man har följt ett råd från en auktoritet. De offentliga av kritiken av auktoriteterna som förordade magläge har också uteblivit. Kanske är orsaken till det att föräldrar som drabbats lägger skulden på sig själva; de borde ha förstått bättre. I Västvärlden uppfattar vi ofta vårt handlande som fria individuella val som vi själva har ansvar för.

Som framgår av genomgången av evidensens hierarki är det ofta svårt att genomföra forskning med den främsta designen. Ofta hamnar studier långt ned i evidensens hierarki. Samtidigt är många råd kring spädbarnsskötsel inte alls baserade på evidens utan på t.ex. uttalanden från auktoriteter. När forskare presenterar hypoteser som ifrågasätter västerländsk spädbarnsvård väcker det ofta starka känslor och ofta kommer argumentet: "så där bör man inte säga för då kan föräldrar skuldbeläggas". Men man kan vända på resonnemanget; hypoteser ska och bör diskuteras öppet och utanför en sluten forskningsvärld. Medicinsk forskning ska vägas och mätas mot all annan tillgänglig forskning. Hur stämmer hypotesen mot forskning kring människans biologiska fungerande och mot annan och närliggande forskning i samma ämne och andra ämnen?

Men hypoteser ska så klart också betraktas som just hypoteser. En del av dem kommer att visa sig stämma, andra inte. Några få av dem kommer att rädda liv.

4 kommentarer:

Signe sa...

Intressant, och det väcker minnen. Har för mig att föreningen som organiserade föräldrar som mist ett barn genom plötslig spädbarnsdöd länge undvek att tala om riskerna med rökning - för att inte skuldbelägga föräldrarna.
Jag var Amningsnytts redaktör i början på 1990-talet då de första preliminära resultaten från Nya Zeelandsstudien kom. Det var fyra tydliga riskfaktorer för plötslig spädbarnsddöd, däribland utebliven amning och magläge. Jag ville publicera en liten notis kring detta och ringde landets dåvarande expert. Att barnet skulle ligga på rygg avfärdade han med två argument: vi hade redan så låg förekomst internationellt sett att det inte gick att minska ytterligare, och det var en studie gjord på ett helt annat befolkningsunderlag, så det gick inte att jämföra med vårt lands. Jag publicerade ändå, dock har jag för mig med en liten reservation. Cirka två år senare infördes rekommendationen om ryggläge i Sverige, och antalet plötslig spädbarnsdöd minskade markant.
Signe Franks

Hillalilla sa...

Min unge kunde inte sova på rygg. Så fort hon hamnade på rygg så vaknade hon. Vi försökte söva henne på rygg, lägga ner henne sovande, vända henne när hon sov djupt, bulla upp med kuddar så hon skulle sova på sidan åtminstone, allt! När vi tillslut gav upp och lät henne sova på mage så sov hon lugnt och vi fick sömn med. Men vi hade sån jäkla ångest, för alla pratade om att barn som sover på mage slutar andas. Trots att risken är väldigt liten! Så det är bra att det informeras, men man behöver inte skrämma livet ur föräldrarna helt och hållet.

Ellinor sa...

Jag har haft liknande erfarenheter som du, Hillalilla, med mina barn. Jag undrar om riskerna för PSD kan ha något att göra med hur lättretliga barnen är också? I så fall kanske extremt lättretliga barn inte har en förhöjd risk på mage. Men en sådan hypotes skulle vara svår att testa, tror jag.

Marit sa...

Signe, verkligen superintressant!!! Tack för att du berättar. Och tänk, jag känner så väl igen argumentationen "vi är redan så bra och det ghäller inte oss", som svar på frågan om Sverige i likhet med Storbritannien skulle införa WHO:s tillväxtkurvor.